Posttraumatisk stress och migration

Just nu befinner sig 60 miljoner människor runtom i världen på flykt.

År 2015 är ett år när över 60 miljoner människor är på flykt. Anledningen till att antalet flyktingar och emigranter ökat så mycket de senaste åren är eskalerade konflikter runtom i världen.

Denna sida innehåller bland annat:

OBS: Alla länkar i denna artikel öppnas i ett nytt fönster.

De som flyr är män, kvinnor och barn. Unga och gamla. Människor från olika typer av levnadssituationer och kulturer. När de flyr har de oftast lämnat sina samhällen, vänner och ägodelar. För vissa går det bra att etablera sig i länderna dit de flyr, men för många bidrar de traumatiska minnena till svårigheter med att skapa sig en fungerande vardag.

Typer av trauma i samband med flykt

Att befinna sig i ett krigshärjat land och att vara på flykt innebär ofta en rad stressfulla och farliga situationer. Även etablering och ankomst till flyktingläger och flyktinganläggningar har visat sig vara traumatiska. I en undersökning som gjorts i samband med kriget i Bosnien (Burnett and Peel) visade det sig att så många som 40 procent utsatts för åtta trauman eller mer.

Bevittnat våld

Att bli vittne till våldsamma händelser i from av stridssituationer, misshandel, materiell förstörelse, bombningar, tortyr och sexuella övergrepp är vanligt förekommande bland dem som flyr kriget. Vissa ser sina anhöriga utsättas för misshandel och ett stort antal (35 procent) vittnar dessutom om att de sätt en vän eller familjemedlem dödats.

Tortyr

Hur många flyktingar som utsatts för tortyr varierar beroende på vilket krig det handlar om. Men systematiskt våld, både fysiskt och psykiskt förekommer i så gott som alla krigshärjade länder. Enligt en tysk klinik (Kleijn, Hovens, and Rodenburg) uppgav 37 procent av emigranterna att de torterats.

Tortyr kan vara ett resultat av att ett lands lagsystem inte längre går att upprätthålla på grund av krig och konflikt. De som torterar kan vara militär som invaderat landet men också grupperingar inom landet. Tortyr förekommer både i fångenskap, på öppna gator och i hem som stormats.

Orsaken till varför systematiskt våld är så utbrett i krig varierar. Det kan dels handla om att genom hot och våld införskaffa sig information från motståndarsidan, men också om att sprida skräck och befästa en maktposition.

Whenever I called my relatives to ask them to pay, they burnt me with a hot iron rod so I would scream on the phone. 23 år gammal man Eritrea.

Flyktvägen mot säkerheten utgör ibland en stor fara i sig, att blir torterad av kriminella gäng och gerillarörelser som profiterar på katastrofen och genom hot och våld tvingar till sig pengar och värdefulla föremål från emigranterna tillhör tyvärr inte ovanligheterna. I vissa delar av världen innebär varje korsning av en gräns en potentiell fara. Illvilliga gränspoliser och militär kan där utnyttja flyktingars desperata situation.

Sexuellt våld

Kvinnor och barn på flykt är en extra utsatt och sårbar grupp. I länder som Syrien där sexuella övergrepp och våldtäkt är en del av krigsföringsstrategin kan flickor så unga som nio år giftas bort och våldtas. Syrien är långt ifrån det enda land där sexuellt våld satts i system. Även i många afrikanska länder där gerillarörelser styr är sexuella övergrepp och våldtäkt vanligt.

Precis som när det kommer till tortyr kan sexuellt våld vara ett sätt att skrämma en folkgrupp till underkastelse. Att genom grov kränkning av kvinnor och barn demonstrera sin makt. Andra ser bara ett tillfälle att utnyttja situationen i ett laglöst land.

UNHCR har kartlagt vilka grupper av kvinnor och barn som är mest utsatta och sårbara och kommit fram till följande:

Kvinnor som reser utan sällskap.
Kvinnor som bor ensamma i sitt hushåll.
Barn som reser utan sällskap.
Barn i fosterfamiljer.
Kvinnor och barn i fångenskap.

Övergreppen sker innan flykten. Då de krigshärjade länderna ofta är i ett kaotiskt tillstånd och lagar och regler inte längre går att upprätthålla. Under flykten, av gerilla, pirater, gäng eller andra flyktingar. Människosmugglare erbjuder i vissa fall kvinnor att betala dem via sexuella tjänster. Sexuellt våld sker även vid ankomst till flyktingläger eller flyktingförläggningar.

Kidnappningar och gisslansituationer

I vissa krig blir kidnappningar och gisslansituationer en del av krigföringen. Både män, kvinnor och barn kan föras bort mot sin vilja. I vissa fall isoleras de och får ingen information om när eller om de kommer friges. Kanske förvägras de mat och kanske utsätts de för tortyr i samband med bortförandet.

I Syrienkrisen har kvinnor och barn förts bort för att användas som slavar av IS. De kan tvingas konvertera, gifta sig och våldtas av sina gisslantagare. Ibland erbjuds kvinnornas familj att köpa tillbaka sina kvinnor och barn. Men även om de betalar är det inte alls säkert att kvinnorna och barnen får komma hem till sina familjer.

Även under flyktvägen förekommer en risk att kidnappas eller tas som gisslan. När Human Right Watch intervjuar en flykting från Eritrea berättar han till exempel om hur han tillfångatogs och köptes en trafficing-grupp i närheten av Sudans gräns. Trots att han betalade gisslantagarna vad de begärde sålde de honom vidare till nästa grupp som krävde ännu mer pengar för att släppa honom fri.

Nära döden upplevelser

37 procent av de som flydde sitt land i samband med Kosovokriget uppgav att de vid något tillfälle varit nära döden.

Trauman i form av nära döden upplevelser kan handla om alltifrån att befinna sig i en stridssituation till att vara utan mat och vatten, till att drabbas av någon sjukdom och inte ha möjlighet att få medicinsk hjälp. Oavsett vad orsaken är påverkar ofta en nära döden upplevelse personen mycket starkt.

En nära döden upplevelse drabbar inte bara den vars liv är i fara utan även familj, vänner och andra runtomkring. I kriget eller under flykten är det svårt att kunna ge den sjuke eller skadade adekvat hjälp vilket kan ge upphov till känslan av maktlöshet.

Dödsfall

Som nämt ovan uppger 35 procent av emigranterna att de känner någon vän eller familjemedlem som dött i kriget eller under flykten. Dödsfall är ofta traumatiska under normala omständigheter, men i krigssituationer, där unga människor med hela livet framför sig dör till följd av yttre omständigheter och väldigt plötsligt är döden ofta än mer svår att acceptera.

En annan aspekt som försvårar situationen ytterligare är att kriget i många fall försvårar möjligheterna till ett avslut. Från de fall där familjer faktiskt inte får klara besked kring sina anhörigas öde till fall där de inte får tillfälle att begrava sina nära och käras kroppar.

Bomber och drönare

Det finns idag barn som inte levt en enda dag i sitt liv utan det ständigt närvarande hotet av bomber och drönare. Barnen som växt upp i vissa delar av mellanöstern har på nära och långt håll bevittnat konsekvenserna av ett krig där de civila betalat ett högt pris.

Några har fått se delar av sina hembyar bombas sönder eller mist familjemedlemmar i attackerna.

Bombräderna kan ske närsomhelst, under dagarna och under nätterna. Ibland kan de bombas intensivt för att under några veckor lugna ner sig, men plötsligt sätta igång igen. Förutom de mänskliga och materiella förlusterna lider människor som bor i de här delarna av världen en förlust av trygghet. Bara att gå utanför dörren kan innebära en stor risk och ge upphov till rädsla och ångest.

(Läs även Barnen som är rädda för natten)

Fortsatt trauma i mottagarlandet

Mottagarländerna lyckas inte alltid i sitt arbete med att tillgodose emigranter med behov som psykiatrisk vård.

Tyvärr tenderar spiralen av trauma att fortgå även när emigranterna kommer till mottagarlandet. Att hamna på en flyktingförläggning har i flera fall visat sig ge upphov till ökad psykisk ohälsa.

Grund till trauma på flyktingförläggningar kan vara den osäkra situationen som flyktingar möter. I en miljö där de inte vet om de kommer få stanna eller tvingas åka tillbaka till sitt hemland uppstår desperation och en känsla av maktlöshet. Det i kombination med de traumatiska minnena från kriget och flykten kan göra ge upphov till våldsyttringar på boendet de kommer till.

Att leva i limbo utanför det övriga samhället framkallar stress och hopplöshet

Känslan av isolering och utanförskap kan också vara psykiskt påfrestande. Att leva i limbo utanför det övriga samhället framkallar stress och hopplöshet. Fattigdom och svårigheter att anpassa sig eller inte få möjlighet att anpassa sig till samhället utanför förläggningen gör att livet sätts i pausläge och att flyktingarna kan känna att det är svårt att föreställa sig eller planera sin egen framtid. De förlorar makten att påverka sina egna liv och göra aktiva val.

Mottagarlandets syn på emigranterna kan också vara en källa till ökad traumatisering. I vissa länder finns en utbredd rasism och främlingsförgäntlighet som gör att flyktingarna inte känner sig accepterade och välkomna.

Viktigt att komma ihåg är att många som flyr haft fungerande liv i sina hemländer innan kriget bröt ut. Att plötsligt befinna sig i en socioekonomiskt utsatt grupp är en helt ny situation för dessa människor. Trots hög bildningsgrad är det inte säkert att de får något jobb och även om de får jobb kan det ta tid och de kan vara gravt överkvalificerade för arbetet i de nya landet.

Ovanpå dessa svårigheter får emigranterna sällan den hjälp de behöver med att bearbeta minnen från krig och anpassningsprocess. Vilket kan leda till att de utvecklar kronisk posttraumatisk stress eller PTSD.

Posttraumatisk stress hos emigranter

Oturligt nog är forskningen på psykisk ohälsa bland emigranter begränsad. Det beror bland annat på att undersökningar som gjorts inte blivit korrekt översatta till emigranternas språk. Inte heller har de anpassats till flyktingarnas kulturella arv.

Det har bidragit till att flyktingar inte fått den hjälp som de såväl behöver för att bearbeta sina trauman. Bristerna har dock uppmärksammats och resulterat till att gränsöverskridande trauma screening har utvecklats av bland annat Harvad University.

I användandet av dessa material har man kunnat fastställa att beroende på vilken grupp av emigranter som tillfrågas så varierar frekvensen av PTSD med 4-86 procent. Att trauma i samband med krig kan leda till kronisk PTSD bekräftar en undersökning (Mollica et al) av flyktingar från Bosnien. Av de som i anslutning till kriget uppfyllde kriterierna för diagnosen posttraumatisk stress uppfyllde 45 procent kriterierna även tre år senare. Dessutom uppfyllde ytterligare 16 procent som inte diagnosticerats med PTSD vid det första tillfället nu kriterierna.

Symtom av PTSD kopplat till krig

Barn under fem år

Visar rädsla via ansiktsuttryck.
Har svårigheter att vara åtskild från sin vårdnadsgivare och klänger sig fast.
Gråter och/eller skriker.
Gnyende ljud och darrningar.
Rör sig planlöst.
Fryser fast och blir orörliga.
Återupptar beteenden som egentligen är mer typsikt för yngre barn.
Suger på tummen (återupptar om de tidigare slutat).
Sängvätning.
Utvecklar rädsla för mörker.

Små barns reaktion på trauma speglas i stort av föräldrarnas reaktion.

Barn mellan 6-11 år

Isolerar sig själva.
Är tysta runt vänner, familj och lärare.
Får mardrömmar och sömnproblem.
Blir lättstörda och irriterade.
Får vredesutbortt.
Startar slagsmål.
Drabbas av koncentrationssvårigheter.
Klagar över diffusa fysiska problem.
Utvecklar rädsla för saker som egentligen i andras ögon inte innebär någon fara.
Depression.
Känner skuld.
Har en känsla av att vara avfjärmad från resten av världen.

Tonåringar mellan 12-17 år

Kan drabbas av flashbacks.
Undviker sådant som kan påminna dem om det som hänt.
Kan utveckla självskadebeteende (droger, alkohol, fysiskt våld mot sig själva).
Anti socialt beteende.
Klagar på fysiska smärtor.
Problem med mardrömmar och sömnsvårigheter.
Isolering och upplevd förvirring.
Depression
Självmordstankar.

Tonåringar kan utveckla skuldkänslor kopplade till sina traumatiska upplevelser. De kan känna sig skyldiga för att de inte kunde stoppa andra från att bli skadade eller dö. Tonåringar kan också utveckla tankar kring att vilja hämnas dem som skadat dem eller deras familj.

Alermerande symtom hos barn & ungdommar

Att i en krigssituation, under flykt eller mottagande få direkta insatser för traumabearbetning har visat sig vara svårt. Men det finns symtom som där insatser om möjligt bör sättas in direkt.

Flashbacks.
Ökad puls och svettningar.
Lättskrämdhet.
Emotionell likgiltighet.
Uppvisande av extrem depression eller sorg.
Suicidala handlingar eller tankar.

(Källa “National Institute of Mental Health” US)

Apatiska flyktingbarn

Ett apatiskt tillstånd hos barn till följd av krig, flykt och trauma har varit ett kontroversiellt ämne i svensk media. Sverige tycks här vara delat i två läger. Där vissa hävdar att tillståndet är en sjukdom och såldes ska behandlas som en sjukdom. Medan andra menar att apatin är framprovocerad av desperata föräldrar i ett försök att ge familjen skäl att stanna i Sverige. Vi har sammanfattat de olika ståndpunkterna i en artikel som du kan läsa här:

Artikel om apatiska flyktingbarn.

Symtom vuxna

Överaktiverat fight or flight mood.
Koncentrationssvårigheter.
Hyperkänsliga för plötsliga rörelser.
Självskadebeteende.
Depression.
Vrede.
Svårigheter med mardrömmar och sömn.
Upplevd förvirring.
Svårigheter att orientera sig.
Sucicidala tankar.
Flashbacks.
Isolering från omvärlden.
Oförmåga att sörja för sig själv eller sin familj.
Svårigheter med tankar kopplade till skuld och skam.
Dissocciation.

Konsekvenser av trauma och PTSD

Känslorna från kriget och flykten kan göra det svårt för emigranten att känna sig trygg i det nya landet.

Som ovan nämnt finns det en problematik kopplat till PTSD hos emigranter i form av en eftersatt forskning. Utan rätt diagnos är det svårt att sätta in de insatser som är nödvändiga för att den som flyr från sitt land ska kunna leva ett så bra och välanpassat liv som möjligt i sitt nya land.

De svåra symtom som utgör posttraumatisk stress blir obehandlat och utgör ett enormt hinder i vardagen. Oförmågan till koncentration leder till till exempel med svårigheter när det kommer till att ta in ny information. Att lära sig ett nytt språk eller nya kulturella normer blir en ännu större utmaning än vad det redan är.

Plågsamma skuld och skamkänslor kan resultera i depression och ångest. Svårigheter med sömn och mardrömmar gör att det grundläggande sömnbehov som alla människor har hos den som lider av posttraumatisk stress blir eftersatt. På samma sätt kan tankarna och ångesten göra att mat kommer i andra hand och ännu ett basalt behov läggs då åt sidan.

Känslan av isolering består dels i faktiskt segrigering men också i förvirring kring känslor och minnen.

Förvirring och dissociation kan göra att den som har posttraumatisk stress känner sig som en främling för sig själv och i det nya landet. Vet han eller hon dessutom inte om att det är ett psykiskt tillstånd som ligger bakom känslan är det lätt att känna sig vilsen och på gränsen till att bli galen.

Förutom den isolering som flyktingar möter i form av segregerade samhällen kan den som lider av PTSD isolera sig ytterligare på grund av alla tärande känslor och minnen. Personen kan skrämmas av sina egna tankar och reaktioner och kan därför dra sig undan av rädsla för att inte kunna hantera, eller bli avvisad av andra människor i övriga samhället.

Barn och ungdomar

Barn och ungdomar kan ha ännu svårare än vuxna med att sätta ord på sina känslor. De är fortfarande i en process där de lär känna sig själva och har inte samma förmåga att kunna känna av och tillgodose sina egna behov. De befinner sig också i en fas av livet där det är viktigt att visa sig självständig, stark och oberoende.

Därför belastar de inte gärna vuxna med sina problem, eller i deras ögon- tillkortakommanden.

Att trauma påverkar hjärnan har fastslagits i flera forskningsrapporter (J. Douglas Bremner). Än mer påverkbar är hjärnan hos barn och unga då den fortfarande är under utveckling. Förändringar i hjärnan kopplade till trauma går dock att behandla om rätt insatser sätts in.

Som ovan nämnt finns det flyktingbarn från mellanöstern som under hela sina liv levt under hot av bomber och drönare. Något som inte sällan ger upphov till kronisk stress, även när de lyckats undfly den direkta faran.

Precis som när det kommer till vuxna kan svårigheterna att koncentrera sig, flashbacks och ångest göra det svårt att på ett så bra sätt som möjligt komma in i samhälle och skola i mottagarlandet.

Åtgärder och insatser

I flera europeiska länder, däribland Sverige har vi länge varit förskonade från krig. Därför är behandling och insatser kopplade till trauma och posttraumatisk stress svårt eftersatt. I länder som USA som under de senaste åren befunnit sig i flera krig är medvetenheten kring PTSD betydligt större.

Att de som lider av krigsrelaterat trauma och posttraumatisk stress dessutom tillhör resurssvaga grupper har inte hjälpt utvecklingen framåt när det kommer till åtgärder och insatser.

Men Sverige är ett av de länder som tar emot mest flyktingar i världen och vi behöver ha tydliga handlingsprogram för att kunna hjälpa människor som kommer hit. Med en ökad medvetenhet och en vilja att förändra kommer vi kunna göra en direkt skillnad, och också en skillnad på sikt. Resultatet kommer visa sig i form av ett ökat välmående hos emigranter och en bättre förmåga att etablera sig i samhället.

Exempel på åtgärder och insatser

Psykologisk första hjälpen

Eller “Psychological First Aid”, är ett evidensbaserat program utvecklat av National Child Traumatic Stress Network. Programmet är utformat speciellt för att kunna möta barn och familjer som utsatts för extrem psykisk stress.

I programmets manual har man tagit hänsyn till kulturella skillnader och anpassat behandlingen för att den ska kunna tillämpas på människor i alla åldrar. Det är tänkt att hjälpen ska kunna ges både i en direkt krigssituation, i ett flyktingläger eller då emigranterna nått mottagarlandet.

(Du hittar programmet här).

Screening för PTSD

Att tidigt göra en screening för PTSD-symtom är en bra grund för att kunna ge människor adekvat hjälp. Utförs ordentliga screeningar finns dessutom möjligheten att följa upp resultaten vid ett senare tillfälle. Något som bidrar till ökad kunskap och förståelse kring posttraumatisk stress och trauma i samband med flykt.

Flyktinganläggningar

Som ovan nämnt bidrar flyktinganläggningar i vissa fall till att öka graden av traumatisering. Undersökningar har till exempel visat att emigranter som haft möjlighet att bo hos vänner, familj eller i eget boende när de anlänt till mottagarlandet i lägre grad utvecklar posttraumatisk stress än dem som bott på flyktinganläggningar.

Om inget annat alternativ finns kan det vara bra att tänka på att göra miljön på flyktingboendet som hemlik som det går. Det bör dessutom finnas möjlighet till avskildhet för familjer, där de kan stänga dörren om sig och få vara ifred.

Möjligheter till fortsatt kulturell utövning

Forskning (Mollica, Cui, McInnes, & Massagli) har fastslagit att flyktingar som givits möjlighet att fortsätta utöva sin kultur och sina traditioner i mottagarlandet och flyktingboendet visat lägre grad av PTSD symtom.

Att tillgodose den här typen av behov är därför mycket viktigt för mottagarkommuner att tänka på. Det kan handla om allt från religion till matlagning och firande av högtider.

Jobb & utbildning

Så tidigt som möjligt bör emigranter som vill få arbeta och utbilda sig. Detta kan ske redan under vistelsen på flyktingboendet. En undersökning gjord bland kambodjanska flyktingar visade att de som fått jobb redan i flyktinglägren hade signifikant minskad chans att utveckla depression.

Gruppterapi

Samordning av terapeutiska insatser i ett så tidigt skede som möjligt har visat goda resultat när det kommer till psykisk hälsa bland emigranter. Att låta människor med liknande erfarenheter under gruppsamtal bearbeta sina hädelser tillsammans med en psykolog med speciell kunskap inom trauma minskar risken för posttraumatisk stress.

Barnperspektiv

Eftersom barn som utsatts för trauma inte alltid visar samma symtom som vuxna är det i arbetet med emigranter viktigt att uppmärksamma typiska tecken av PTSD hos barn. Därför bör de som är i kontakt med flyktingar, både vid mottagande och etableringsprocess ges kunskap om hur barn kan reagera på traumatiska minnen.

Uppföljning

Alla som varit med om krig och flykt visar inte tecken på psykisk ohälsa i direkt anslutning till händelserna. PTSD kan utvecklas flera år efter att ett trauma ägt rum. Därför är uppföljningsarbete kring emigranters psykiska välmående av stor vikt.

De som arbetar i kommuner som tar emot flyktingar, skolpersonal och socialtjänst behöver lära sig att ställa frågor kopplade till trauma.

Det som upplevs som anpassningssvårigheter eller aggressivitet kan vara ett uttryck för posttraumatisk stress eller depression. Om sambandet mellan trauma och avvikande beteende uppmärksammas kan rätt hjälp sättas in och minska lidandet hos den drabbade.

Utmaningar i arbetet med emigranter

En av utmaningarna i arbetet med psykisk hälsa hos emigranter är att överkomma kulturella skillnader och anpassa behandlingen så att den blir begriplig och verkar logisk även ur emigrantens perspektiv.

Här krävs en förståelse och en ödmjukhet kring vad just den här personen kommer ifrån och har upplevt. Efter att ha varit i krig kan människor utveckla svårigheter med att lita på myndigheter och personer i maktposition. Den kritiska inställningen är med tanke på sveken och övergreppen de varit med om en naturlig reaktion, men som vårdgivare eller kontaktperson är det viktigt att vara medveten om problematiken.

Språkliga barriärer kan också bli ett hinder i kommunikationen med flyktingar. Om tolk används är det viktigt att han eller hon också är medveten om de kulturella skillnaderna.

Det bör också finnas en medvetenhet kring att alla länder inte har samma acceptans eller förståelse kring psykisk ohälsa. I vissa länder är det belagt med stor skam att vara psykiskt sjuk. Även det kan bli en utmaning som man i behandlingen måste finna vägar att komma runt.

Barn som uppvisar symtom på posttraumatisk stress bör få hjälp av vårdpersonal som är experter på att tala med barn. Som tränats i att tolka barns signaler och som lärt sig anpassa kommunikationen så att barnet förstår vad som sägs.

Ur ett juridiskt perspektiv

Alla asylsökande i Sverige har rätt till vård, för såväl fysiska åkommor som psykiska problem. Att neka en människa som är asylsökande vård är ett lagbrott.

Samma lagar av sekretess som omfattar den med svensk medborgarskap gäller också den som söker asyl. Dock bör betonas att denna sekretess kan brytas om polisen efterfrågar en person specifikt och kan identifiera honom eller henne. Men vården får aldrig på eget intiativ lämna ut uppgifter om att någon som håller sig gömd i Sverige uppsökt vård.

Asylsökande som uppsöker den psykiatriska vården har rätt att få en professionell medicinsk bedömning och behandling. Så långt som möjligt ska vård erbjudas på en vårdenhet som ligger nära den asylsökandes mottagarkommun.

Den som är asylsökande har också rätt att få de specialbehov som kan komma med situationen tillgodosedda. Det kan bland annat handla om att bemötas av vårdpersonal som har kunskap om vad det innebär att leva som flykting i Sverige.

Mer detaljerad information om rättigheter och lagstiftning när det gäller psykiatrisk vård för asylsökande hittar du här.

Hjälpcenter runt om i Sverige

Sammanfattning

Vi befinner oss just nu i en av de största flyktingkatastoferna som världen skådat. Av de som flyr kommer sannolikt över 100 000 tas emot av Sverige. Vi vet att många av dem utsatts för svåra trauman. Under 1980-talet la American Psychiatric Association till posttraumatisk stress i sin manual för psykiatrisk behandling.

Idag är PTSD en vedertagen diagnos, vi vet också att konsekvenserna av obearbetat trauma kan bli förödande. Men kunskapen för att motverka PTSD symtom finns där, och den kunskapen bör alla, inte minst de som fallit offer för krig få ta del av.

Genom att sprida den här informationen vidare kan du göra ännu fler uppmärksamma på posttraumatisk stress i samband med krig och migration. Tusen tack för hjälpen!

Relaterade artiklar och blogginlägg:

Posttraumatisk Stress

Information om trauma och PTSD